Приложение N 3. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 3

к Административному регламенту

Заявка N _________                         В администрацию Волоколамского

от "__" ___________ 201__ года                      муниципального района

Подпись и ФИО сотрудника,

принявшего заявку

_______________ (_________________)

М.П.

                    Заявление на предоставление субсидии

Мероприятие _____________________________________________________________

1. Сведения о заявителе
Наименование организации с указанием организационно-правовой формы / ФИО индивидуального предпринимателя
Сокращенное наименование
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Почтовой адрес для направления корреспонденции
Адрес места ведения деятельности
Расчетный счет (с указанием банка) Кор/счет БИК, ИНН, КПП

_________________________________________________________________________

                   (указывается в соответствии с извещением)

ФИО Руководителя Контактный телефон
ФИО Главного бухгалтера Контактный телефон
ФИО контактного лица Контактный телефон
E-mail
Статус субъекта малого (среднего) предпринимательства
Категория субъекта малого (среднего) предпринимательства (ненужное зачеркнуть)	1) Юридические лица: - микропредприятие - малое предприятие - среднее предприятие 2) Индивидуальный предприниматель
Средняя численность работников за предшествующий календарный год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника) и его доля в уставном капитале **
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает сорок девять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

сообщает о намерении участвовать в конкурсном отборе проекта на условиях,

установленных федеральным законодательством, законодательством Московской

области, настоящим Порядком Конкурсного отбора.

1. ______________________ (наименование заявителя) _________ осуществляет

следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб. *		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)
1.
2.
3.

* выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

Основным видом деятельности заявителя является:

________________________________________ (код ОКВЭД) __________________).

     1.1. Размер  собственных  средств,  направленных   на   приобретение

оборудования, составляет, руб.:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. ________________________________ (наименование заявителя)  просит

предоставить субсидию в размере _____________________ рублей по следующим

видам затрат.

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

     3. ______________________________ (наименование заявителя) обязуется

выполнить  следующие  показатели  деятельности   по   итогам   реализации

предпринимательского проекта, по  которому  предоставляется  субсидия  на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент

     4. _________________________________________________________________

                           (наименование заявителя)

подтверждает следующее:

     4.1.    Зарегистрирован    в    установленном   порядке  в  качестве

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя в Волоколамском

муниципальном  районе  Московской  области и осуществляет деятельность на

территории Волоколамского муниципального района Московской области.

     4.2.  Отсутствует  просроченная  задолженность  по  налогам  и  иным

обязательным    платежам    в  бюджет  любого  уровня  бюджетной  системы

Российской Федерации.

     4.3.    Процедуры    реорганизации,    ликвидации   или  банкротства

отсутствуют.

     4.4.   Деятельность  в  порядке,  предусмотренном  законодательством

Российской  Федерации,  на  день  подачи Заявки на получение субсидии, не

приостановлена.

     4.5.  Размер  среднемесячной  заработной платы работников составляет

не  менее  величины минимальной заработной платы на территории Московской

области,  устанавливаемой  на  основании  трехстороннего соглашения между

Правительством  Московской  области,  Московским  областным  объединением

организаций  профсоюзов и объединениями работодателей Московской области,

на дату подачи Заявки.

     4.6.  Не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров,

а    также  добычу  и  реализацию  полезных  ископаемых,  за  исключением

общераспространенных полезных ископаемых.

     4.7.  Не  является  кредитной  организацией, страховой организацией,

инвестиционным      фондом,    негосударственным    пенсионным    фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом.

     4.8. Не относится к участникам соглашений о разделе продукции.

     4.9.   Не  осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса.

     4.10.    Не    принималось    решений    об    оказании  аналогичной

государственной  поддержки,  т.е. за счет которой субсидируются одни и те

же затраты, и сроки ее оказания не истекли.

     4.11.  Не  допускалось  нарушений  порядка и условий оказанной ранее

государственной    поддержки,   в  том  числе  не  обеспечившим  целевого

использования    средств  такой  поддержки,  в  случае,  если  с  момента

совершения указанного нарушения прошло менее чем три года.

     4.12.    Не   относится  к  нерезидентам  Российской  Федерации,  за

исключением    случаев,    предусмотренных    международными   договорами

Российской    Федерации    (в  порядке,  установленном  законодательством

Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле).

     Настоящим   гарантирую  достоверность  представленной  информации  в

настоящем   заявлении,  (технико-экономическом обосновании (бизнес-плане)

проекта),  а  также  всех приложенных к настоящему заявлению документах и

подтверждаю  право администрации Волоколамского муниципального района, не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурсного  отбора  Заявок  условий, запрашивать у нас, в уполномоченных

органах  власти  и  у  упомянутых в нашей Заявке юридических и физических

лиц информацию, уточняющую представленные сведения.

Приложение:

1. Согласие на проведение проверок.

2. Согласие на обработку информации.

Руководитель юридического лица/индивидуальный предприниматель

___________________________________________

  (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ______________________________________

                    (подпись)   (фамилия, имя, отчество)

Дата ______________

М.П.