Приложение N 1. Заявление о включении в списки получателей полноценного питания по заключению врача

Приложение N 1

к Порядку

                                          _______________________________

                                          (должность, Ф.И.О. руководителя

                                                 медицинского учреждения)

                                          _______________________________

                                Заявление

Я, ______________________________________________________________________

    (Ф.И.О. беременной женщины, кормящей матери или одного из родителей

        детей в возрасте до трех лет либо лица, их заменяющего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

прошу включить в списки получателей полноценного  питания  по  заключению

врача ___________________________________________________________________

            (указать: кого, год рождения, адрес места жительства)

"____" ____________ 20___ г. _____________________________

   (дата подачи заявления)          (подпись заявителя)