Приложение N 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 15 июня 2016 г. N 1278

                              Министру здравоохранения Московской области

                                            Н.В. Суслоновой

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              работающего (ей) в должности ______________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить единовременную компенсационную выплату в размере

одного    миллиона    рублей    при    условии  заключения  Министерством

здравоохранения  Московской  области  со  мной  в  установленном  порядке

соответствующего договора.

     С     условиями    договора    о    предоставлении    единовременной

компенсационной    выплаты   в  2016  году,  утверждённого  Министерством

здравоохранения Московской области, согласен (согласна).

     Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

     Реквизиты счёта, открытого мною в кредитной организации (например):

ОАО  "Сбербанк  России",   Клинское  отделение   Головного  отделения  по

Московской области Среднерусского банка N ____________________,

Р/с ________________________,

К/с ________________________,

в ОПЕРУ Московского ГТУ Банка России,

БИК ________________, ИНН ________________, ОКПО ________________,

КПП ________________________,

счёт получателя ________________________.

Домашний адрес, телефон:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (домашний адрес, телефон)

                                      ___________________________________

                                               (личная подпись)

                                             "____"____________ 2016 года

                               Согласие

       на обработку персональных данных медицинского работника

Я, _____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

при      подаче     заявления     о     предоставлении     единовременной

компенсационной    выплаты    медицинскому    работнику,    установленной

Федеральным  законом  от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском

страховании  в  Российской  Федерации",  в  Министерство  здравоохранения

Московской  области,  находящееся  по адресу: 143407, Московская область,

г. Красногорск-7,  улица Бульвар Строителей, д. 1 (далее - Министерство),

своей  волей  и  в  своих  интересах  выражаю  согласие на обработку моих

персональных  данных  Министерством для формирования заявки в Федеральный

фонд  обязательного  медицинского  страхования в целях предоставления мне

единовременной  компенсационной  выплаты,  включая выполнение действий по

сбору,   систематизации,  накоплению,  хранению,  уточнению  (обновлению,

изменению),  распространению  (в  том  числе  передаче  третьим  лицам) и

уничтожению  моих  персональных  данных,  входящих  в  следующий перечень

сведений:

     1. Фамилия, имя, отчество.

     2. Данные:

     - паспорта;

     - страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

     -  свидетельства о постановке на учёт в налоговом органе физического

лица по месту жительства на территории Российской Федерации;

     -    документа  об  окончании  образовательного  учреждения  высшего

профессионального образования;

     - документа о послевузовском образовании;

     - диплома о профессиональной переподготовке (при наличии);

     - сертификата специалиста;

     -    трудового    договора,    заключё