Приложение N 3. Форма заявления о выдачи сведений о технических условиях

Приложение N 3
к Административному регламенту

                              Форма заявления

               о выдачи сведений о технических условиях

			Лист N ___		Всего листов ___
Заявление
Прошу выдать сведения о технических условиях подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технологического обеспечения. Сообщаю следующие данные:
Фамилия имя отчество владельца
Наименование организации (для юридических лиц)
Адрес регистрации и фактическое место проживания
Наименование объекта
Месторасположение объекта (населённый пункт, улица, другие географические параметры)
Стадия строительства объекта на момент оформления запроса		планируется построить, строится, реконструируется, построен (ненужное зачеркнуть)
Информация о границах земельного участка, на котором построен (будет построен) объект капитального строительства (кадастровый план, или кадастровый номер земельного участка)
Информация о разрешённом использовании земельного участка
Необходимая максимальная величина нагрузки подключаемого (увеличение нагрузки при реконструкции подключённого) объекта *	теплоснабжения
	горячего водоснабжения
	холодного водоснабжения
	водоотведения
	Электроснабжение, кВт
	Газоснабжение, м. куб. в час

Подпись заявителя _______________________ (Ф.И.О.)

контактный телефон _____________________

"_____"__________________ "20____ г.

     *  -  В  случае  не  предоставления  необходимой информации по видам

ресурсов,  заявитель  получает информацию о ближайшей точке подключения и

свободной мощности в данной точке на текущий момент.