Приложение N 2. Заявка на определение поставщика (подрядчика, исполнителя) на выполнение работ, оказание услуг

Приложение N 2
к Положению

     Согласовано:

     ________________________________

     (подпись руководителя заказчика)

                                  Заявка

            на определение поставщика (подрядчика, исполнителя)

                    на выполнение работ, оказание услуг

                                        Директору МКУ "Управление делами

                                        городского округа Серебряные Пруды"

                                        Ю.С. Коперсак

                         I. Информация о заказчике

* Наименование заказчика
ИНН заказчика
* Ф.И.О., должность руководителя
Место нахождения, почтовый адрес, телефон
Адрес электронной почты E-mail
* Ф.И.О. работника контрактной службы/контрактного управляющего заказчика, ответственного за данную закупку, его контактные телефоны	________________/___________________/_______________ Ф.И.О. Должность тел.

                      II. Информация об объекте закупки.

Наименование объекта закупки
Вид конкурентного способа определения поставщика (подрядчика, исполнителя)
Обоснованность проведения закупки
Код ОКПД
Наименование кода ОКПД
Код ОКПД 2
Наименование кода ОКПД 2
Условия и сроки (периоды) поставки товаров, работ, услуг
Предоставление преимуществ учреждениям и предприятиям уголовно-исправительной системы	____________________ (указать ДА/НЕТ)
Предоставление преимуществ организациям инвалидов	____________________ (указать ДА/НЕТ)
Закупка у субъектов малого предпринимательства, социально ориентированных некоммерческих организаций	____________________ (указать ДА/НЕТ)
Срок размещения заказа/дата начала закупки по плану-графику заказчика	______/_______ (мес., год) заявка предоставляется в уполномоченный орган не позднее, чем за 10 рабочих дней до даты начала закупки

                III. Финансовое обеспечение закупки

Источник финансирования и сумма выделенных средств финансирования данной закупки на финансовый год	а) Бюджет ________________________руб.
	б) Иные межбюджетные трансферты __________________________руб.
	в) Другие источники финансирования _____________________________________руб.
Начальная (максимальная) цена контракта/договора	____________________________________________руб.
Код бюджетной классификации (КБК)
Мероприятие муниципальной программы, государственной программы Московской области
Форма, сроки и порядок оплаты работ
Размер денежных средств в качестве обеспечения заявки на участие в закупке	_______________________________________% а) 1% начальной (максимальной) цены контракта/договора если начальная (максимальная) цена контракта/договора 3 млн. руб. б) от 1/2% до 5% от начальной (максимальной) цены контракта/договора если начальная (максимальная) цена контракта/договора >3 млн. руб.
Размер обеспечения исполнения контракта/договора, требования к такому обеспечению, информация о банковском сопровождении контракта/договора	_______________________________________% (от 5% до 30% начальной (максимальной) цены контракта)
Платежные реквизиты для перечисления денежных средств в качестве обеспечения исполнения контракта/договора:	Номер расчетного счета: ________________________
	Номер лицевого счета: __________________________
	БИК: _________________________________________
	Наименование банка: _______________________________

                          IV. Приложения

Приложение 1 к заявке	Описание объекта закупки (техническое задание, сметная документация) копия на бумажном носителе и скан оригинала документа в электронном виде, (проектная документация, чертежи, описание материалов и оборудования, задание на проектирование, и т.д.) в электронном виде.
Приложение 2 к заявке	Информация для включения в документацию об электронном аукционе на бумажном и электронном носителе
Приложение 3 к заявке	Обоснование начальной (максимальной) цены контракта/договора. Копии документов, использованных при определении НМЦК
Приложение 4 к заявке	Виды работ, которые в соответствии с требованиями законодательства должны быть у участника в свидетельстве о допуске к работам, выданном саморегулируемой организацией (СРО) и (или) в лицензии (Форма 1) или письменное подтверждение заказчика о том, что на выполнение работ, являющихся объектом закупки, свидетельство о допуске к таким работам, выданное саморегулируемой организацией (СРО) и (или) лицензия не требуются (Форма 2).

* __________________________ ______________________ "___" _______________

     (Ф.И.О. руководителя     (подпись руководителя     (дата подписания)

           заказчика)               заказчика)

Согласовано финансирование/источник финансового обеспечения

___________________________ __________________________ "__" _____________

(Ф.И.О. ответственного лица (подпись ответственного лица (дата подписания)

  Финансового управления)      Финансового управления)

Заявка принята в работу уполномоченным учреждением,

присвоен номер регистрации N _________________

____________________________ ___________________________ "__" ___________

(Ф.И.О. ответственного лица) (подпись ответственного лица)      (дата

                                                              подписания)

_________________________________________________________________________

     * Примечание.

     В случае  если заказчиком  выступает администрация городского округа

Серебряные Пруды Московской области:

     1. В позиции  "Наименование  заказчика"  указывается  "Администрация

городского  округа  Серебряные   Пруды   Московской  области:  именование

структурного подразделения ____________________".

     В  позиции  "Ф.И.О., должность  руководителя"  указывается  "Ф.И.О.,

должность   руководителя    структурного   подразделения    администрации

городского округа Серебряные Пруды Московской области ___________________

___________".

     В  позициях  "Ф.И.О.   работника   контрактной   службы/контрактного

управляющего заказчика, ответственного  за данную закупку, его контактные

телефоны"   необходимо указывать  Ф.И.О.,  должность,  телефон  работника

структурного  подразделения  администрации  городского  округа Серебряные

Пруды Московской области, ответственного за данную закупку.

     2. Документ подписывает:

     ___________________________________

      (Ф.И.О. руководителя структурного

         подразделения администрации

      городского округа Серебряные Пруды

              Московской области)

     ___________________________________

     (подпись руководителя структурного

         подразделения администрации

     городского округа Серебряные Пруды

            Московской области)