Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                               Форма

        заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                        Руководителю ____________________

                                        от _____________________________,

                                        проживающего ____________________

                                        _________________________________

                               Заявление

Прошу выдать мне (нужное отметить знаком "V"):

/-\

| | выписку из домовой книги _________________________________ за ___ год

\-/                          (наименование населенного пункта)

/-\

| | справку (архивную справку) о ________________________________________

\-/ _______________________________________ за ______ год по форме N ____

Регистрация (по   месту    пребывания,   по   месту  жительства,   снятие

с регистрационного учета по месту пребывания, по месту жительства)

Наименование заявителя __________________________________________________

        (собственник, к собственнику, новорожденный, опекаемый, умерший)

Куда: ___________________________________________________________________

             (наименование населенного пункта, наименование улицы, дом,

                                корпус, квартира, комната)

Откуда: _________________________________________________________________

          (наименование населенного пункта, наименование улицы, дом,

                        корпус, квартира, комната)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

  /-\

  | | посредством   личного   обращения   в  расчетно-кассовые    центры,

  \-/ управляющие   и   иные    организации,    предоставляющие   услуги,

или многофункциональный центр

  /-\

  | | в форме электронного документа

  \-/

  /-\

  | | в форме документа на бумажном носителе

  \-/

  /-\

  | | почтовым  отправлением  на  адрес,  указанный  в  заявлении (только

  \-/ на бумажном носителе)

  /-\

  | | отправлением по электронной почте  (в форме электронного  документа

  \-/ и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных

правовых актах)

  /-\

  | | посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только

  \-/ на бумажном носителе)

  /-\

  | | посредством   направления   через  Единый  портал   государственных

  \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

  /-\

  | | посредством     направления    через     Портал     государственных

  \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа)

_________________________________________________________________________

<<Обратная сторона заявления>>

Отметка о комплекте   документов   (проставляется   в  случае  отсутствия

одного или более документов,  не  находящихся  в   распоряжении  органов,

предоставляющих     государственные   или  муниципальные    услуги,  либо

подведомственных органам государственной  власти  или  органам   местного

самоуправления организаций, участвующих в   предоставлении  муниципальной

услуги):

О представлении  неполного   комплекта    документов,   требующихся   для

предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так  как

сведения по ним отсутствуют   в  распоряжении   органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные услуги, либо  подведомственных  органам

государственной власти или органам местного  самоуправления  организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

_______________________ _________________________________________________

 (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя полностью)