Приложение N 5. Форма акта приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                             Форма акта

            приемочной комиссии о завершении переустройства

                   и (или) перепланировки помещения

                                Администрация ___________________________

                                                (указать наименование

                                              муниципального образования)

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                от "________" _______________ 20______ г.

                             Акт

     о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

Объект переустройства и (или) перепланировки:

_________________________________________________________________________

                        (указывается вид помещения)

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приемочная комиссия в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установила:

1. Работы по переустройству и (или) перепланировке помещения выполнены на

основании  решения  о согласовании  переустройства и (или) перепланировки

помещения от ________________ N __________.

2.  Предъявленное к приемке помещение соответствует проекту, на основании

которого было принято вышеуказанное решение о согласовании переустройства

и (или) перепланировки помещения.

Решение комиссии:

1.  Считать предъявленные  к приемке  работы  по  переустройству  и (или)

перепланировке произведенными в соответствии с проектом.

2. Настоящий  акт   считать  основанием  для   проведения  инвентаризации

помещения и   внесения   изменений   в   инвентаризационную,  техническую

и  учетную  документацию.

Члены комиссии (подписи):

______________________________ __________________________________________

         (личная подпись)                 (расшифровка подписи)

______________________________ __________________________________________

         (личная подпись)                 (расшифровка подписи)

______________________________ __________________________________________

         (личная подпись)                 (расшифровка подписи)