Приложение N 2. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"

                             Форма заявления

                   о предоставлении муниципальной услуги

                                Администрация ___________________________

                                                (указать наименование

                                              муниципального образования)

                                от "___" __________ 20___ г.

                             Заявление

   о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

     помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

                           их интересы)

     Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность (серия,  номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона, адрес эл. почты.

     Для  представителя  физического  лица   указываются:  фамилия,  имя,

отчество представителя,  реквизиты  доверенности,  которая  прилагается к

заявлению, адрес эл. почты.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, квартира

                     (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство

                           и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок  производства ремонтно-строительных  работ с _____________ 20____ г.

по _____________ 20____ г.

Режим производства  ремонтно-строительных  работ с ______ до ______ часов

в __________________________________________________________________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     -  обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных   лиц    органа    местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     -  осуществить  работы   в  установленные   сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

    Согласие  на  переустройство  и  (или)   перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от _____________ N _____________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     <*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде

согласие  члена  семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение с отметкой:

                подлинник или нотариально заверенная копия)

на _____ листах;

     2)   проект   (проектная   документация)  переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3)  технический  паспорт переустраиваемого и  (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на   переустройство  и  (или)   перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), подавшего заявление:

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

______________ 20___ г. _______________________

     При  пользовании  жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве