Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача решения о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения"
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
Администрация ___________________________
(указать наименование
муниципального образования)
от "___" __________ 20___ г.
Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
от ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять
их интересы)
Примечание:
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона, адрес эл. почты.
Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению, адрес эл. почты.
Место нахождения жилого помещения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, квартира
(комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________
Прошу разрешить _________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________
_________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с _____________ 20____ г.
по _____________ 20____ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ до ______ часов
в __________________________________________________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа
для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от _____________ N _____________:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись <*> |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение с отметкой:
подлинник или нотариально заверенная копия)
на _____ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого
помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Подпись лица (лиц), подавшего заявление:
______________ 20___ г. _______________________
______________ 20___ г. _______________________
______________ 20___ г. _______________________
______________ 20___ г. _______________________
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в
качестве
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.