Приложение N 1. Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям на 2017 год

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 16 июня 2016 г. N 1291

Заявка
на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные Национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям на 2017 год

Наименование органа управления здравоохранением:_________________________

Адрес:___________________________________________________________________

Грузополучатель:_________________________________________________________

ФИО грузополучателя:_____________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

N п/п	Наименование вакцинного препарата	Ед. измерения	Заявлено на 2017 год с учетом переходящего остатка на 1 квартал 2018 года	Количество лиц, планируемых к вакцинации (человек)	Количество лиц, планируемых к ревакцинации (человек)
1	Анатоксин дифтерийно-столбнячный	доз
	Анатоксин дифтерийно-столбнячный (с уменьшенным содержанием антигенов)	доз
3	Анатоксин дифтерийный (с уменьшенным содержанием антигенов)	доз
4	Анатоксин столбнячный	доз
5	Вакцина для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка	ДОЗ
6	Вакцина для профилактики вирусного гепатита "В", дифтерии и столбняка	доз
7	Вакцина для профилактики вирусного гепатита "В", дифтерии, коклюша и столбняка	доз
8	Вакцина для профилактики вирусного гепатита "В"(для взрослого населения)	доз
9	Вакцина для профилактики вирусного гепатита "В"для детей старше года	доз
10	Вакцина для профилактики вирусного гепатита "В"для детей до года	доз
11	Вакцина туберкулезная (БЦЖ)	доз
	Вакцина туберкулезная для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)	доз
13	Вакцина коревая	доз
14	Вакцина паротитная	доз
15	Вакцина паротитно-коревая	доз
16	Вакцина против краснухи	доз
17	Вакцина полиомиелитная (пероральная)	доз
18	Вакцина полиомиелитная инактивированная	шприц-доз
19	Вакцина против гриппа для детского населения	шприц-доз
20	Вакцина против гриппа для взрослого населения	доз
21	Вакцина для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenza	доз
22	Вакцина против пневмококковой инфекции	шприц-доз
профилактические прививки по эпидемическим показаниям
1	Вакцина против гепатита А (детская доза)	доз
2	Вакцина против гепатита А (взрослая доза)	доз
3	Вакцина клещевого энцефалита (детская доза)	доз
4	Вакцина клещевого энцефалита (взрослая доза)	доз
5	Вакцина брюшнотифозная	доз
6	Вакцина менингококковая	доз
7	Вакцина сибиреязвенная	доз
8	Вакцина туляремийная	доз
9	Вакцина для профилактики пневмококковой инфекции (дети с 2-х до 5 лет; лица, подлежащие призыву, взрослые из групп риска)	доз
10	Вакцина для профилактики ветряной оспы	доз
11	Вакцина для профилактики ротавирусной инфекции	доз
12	Вакцина для профилактики бруцеллеза	доз
13	Вакцина антирабическая	доз
14	Иммуноглобулин антирабический (из сыворотки крови человека)	ампул/мл.
15	Иммуноглобулин антирабический (из сыворотки крови лошади)	ампул/мл.
16	Иммуноглобулин против клещевого энцефалита	ампул/мл.

СОГЛАСОВАНО                            УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Территориального          Руководитель

отдела Федеральной службы в            органа управления здравоохранением

сфере защиты прав потребителей и       __________________________________

благополучия человека                       (дата, подпись, печать)

________________________________

    (дата, подпись, печать)

ФИО исполнителя_________________       Дата

Тел/Факс:_______________________

E-mail:_________________________