Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурсного отбора

                                                                    Форма

Заявка N _________                            В государственное бюджетное

от "___" ___________ 201__ года               учреждение Московской

Подпись и ФИО сотрудника, принявшего          области "Московский

заявку                                        областной фонд развития

_______________ (_________________)           малого и среднего

М.П.                                          предпринимательства

                  Заявление на предоставление субсидии

Мероприятие _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается в соответствии с извещением)

1. Сведения о заявителе
Полное наименование организации (в том числе организационно правовая форма) / Индивидуальный предприниматель Фамилия Имя Отчество
Сокращенное наименование организации
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Муниципальное образование (муниципальный район / городской округ) местонахождения (местожительства)
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Почтовой адрес для направления корреспонденции
Адрес места ведения бизнеса
Система налогообложения
Заявитель является плательщиком НДС	Да/нет
Объем налоговых отчислений за предшествующий год, тыс. руб.
Реквизиты
Наименование банка
Расчетный счет
Кор / счет
БИК
ИНН банка
КПП банка

Руководитель
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
Главный бухгалтер
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
Контактное лицо
Должность
Фамилия Имя Отчество
Контактный телефон
E-mail (указывается для получения уведомлений от Министерства и Учреждения)
Статус субъекта малого и среднего предпринимательства
Категория субъекта малого и среднего предпринимательства (ненужное зачеркнуть)	- микропредприятие
	- малое предприятие
	- среднее предприятие
Средняя численность работников за предшествующий календарный год, чел. *
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
* в случае если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то заявитель предоставляет соответствующие данные за два предшествующих года
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника) и его доля в уставном капитале **
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает сорок девять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

сообщает   о  намерении  участвовать  в  конкурсном  отборе  проектов  на

условиях, установленных федеральным законодательством и законодательством

Московской области.

     1. ___________________ (наименование заявителя) _______ осуществляет

следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб. *		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)
1.
2.
3.

     * выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

     Основным видом деятельности заявителя является:

_______________________________________ (код ОКВЭД ____________________).

Коды ОКПД и расшифровка: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.1. Подтверждение  статуса социального предпринимателя (заполняется

по мероприятию, связанному с поддержкой социального предпринимательства).

__________________________ (наименование заявителя) (указывается одно или

несколько из нижеперечисленных оснований):

     1.1.1. Обеспечивает   занятость  инвалидов,  женщин, имеющих детей в

возрасте  до  7  (семи)  лет,  сирот,  выпускников  детских  домов, людей

пенсионного  возраста,  лиц,  находящихся  в  трудной  жизненной ситуации

(далее - лица,  относящиеся  к социально незащищенным группам граждан), а

также  лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет,

предшествующих  дате  проведения  конкурсного  отбора,  при  условии, что

среднесписочная    численность   указанных  категорий  граждан  среди  их

работников  составляет не менее 50 (пятидесяти) процентов; а доля в фонде

оплаты труда - не менее 25 (двадцати пяти) процентов.

     1.1.2. Осуществляет     деятельность     по    предоставлению  услуг

(производству товаров, выполнению работ) в следующих сферах деятельности:

     - содействие  профессиональной ориентации и трудоустройству, включая

содействие   занятости  и  самозанятости  лиц,  относящихся  к  социально

незащищенным группам граждан;

     - социальное  обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным

группам  граждан,  и семей с детьми в области здравоохранения, физической

культуры  и  массового  спорта, проведение занятий в детских и молодежных

кружках, секциях, студиях;

     - организация     социального      туризма - только     в      части

экскурсионно-познавательных   туров  для  лиц,  относящихся  к  социально

незащищенным группам граждан;

     - оказание   помощи  пострадавшим  в  результате стихийных бедствий,

экологических,  техногенных или иных катастроф, социальных, национальных,

религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;

     - производство     и    (или)     реализация   медицинской  техники,

протезно-ортопедических  изделий,  а  также  технических средств, включая

автомототранспорт,    материалы,    которые    могут   быть  использованы

исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов;

     - обеспечение   культурно-просветительской   деятельности   (театры,

школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские);

     - предоставление    образовательных   услуг   лицам,  относящимся  к

социально незащищенным группам граждан;

     - содействие   вовлечению  в  социально-активную  деятельность  лиц,

относящихся  к  социально  незащищенным  группам  граждан,  а  также лиц,

освобожденных  из  мест  лишения  свободы  в  течение 2 (двух) лет и лиц,

страдающих наркоманией и алкоголизмом).

     1.1.3. Вид     деятельности     субъекта     МСП    имеет  следующую

направленность: (нужное указать) _______________________________________:

     - реабилитация и (или) абилитация инвалидов;

     - производство     и    (или)     реализация   медицинской  техники,

протезно-ортопедических  изделий,  а  также  технических средств, включая

автомототранспорт,    материалов    для   профилактики  инвалидности  или

реабилитации инвалидов;

     - детские  и   молодежные  кружки  и  секции,  в том числе детские и

молодежные спортивные кружки;

     - медицинские  центры со специализацией лечебная физкультура (ЛФК) и

(или) реабилитация заболеваний опорно-двигательного аппарата;

     - медицинские   центры  со  специализацией  по  выхаживанию  детей с

отклонениями в развитии;

     - перинатальные центры;

     - услуги для лиц с ограниченными возможностями;

     - дома для престарелых людей

     - образовательные   услуги  для  лиц,  имеющих ограниченный доступ к

общеобразовательным услугам

     - театры,     школы-студии,    музыкальные   учреждения,  творческие

мастерские.

     1.2. (заполняется   по  мероприятиям, связанным с поддержкой детских

центров и дошкольных образовательных центров).

Вместимость детского центра / дошкольного образовательного центра (количество детей для единовременного пребывания)
Количество детей, воспользовавшихся услугами детских центров / дошкольных образовательных центров
Название детского центра / дошкольного образовательного центра
Основные образовательные программы

     1.3. (заполняется   по   мероприятиям,  связанным  с  субсидирование

затрат  на  приобретение  оборудования либо строительство (реконструкцию)

для  собственных   нужд   производственных  зданий,  строений, сооружений

("лизинг", "модернизация").

Размер собственных средств, направленных на приобретение оборудования, тыс. руб.
Размер собственных средств, направленных на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений, тыс. руб.

     2. ____________________ (наименование заявителя) просит предоставить

субсидию в размере ____________________ рублей по следующим видам затрат.

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

     3. ______________________________ (наименование заявителя) обязуется

выполнить    следующие   показатели  деятельности  по  итогам  реализации

предпринимательского  проекта,  по  которому  предоставляется субсидия на

компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средн