Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    _____________________________________

                                      (наименование муниципального района

                                или городского округа Московской области)

                                    от __________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                                         (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                                     (контактный телефон)

                                    _____________________________________

                                      (Ф.И.О. представителя, действующего

                                по доверенности) (реквизиты доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить ежемесячную компенсацию  родительской  платы  за

присмотр и уход за ребенком

________________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя)

посещающим _____________________________________________________________.

         (наименование образовательной организации, реализующей программу

                              дошкольного образования)

     Прилагаю документы, подтверждающие  право на получение компенсации в

размере _______%:

    - копию  договора   с   образовательной   организацией,   реализующей

программу дошкольного образования;

    - копию свидетельства о рождении;

    - копию документа об установлении опеки.

     Гарантирую своевременность  и  достоверность  представления  сведений

при изменении оснований для предоставления компенсаций.

"___" ___________ 20___ г.                     Подпись __________________