Приложение 2. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению пользователям
автомобильных дорог местного
значения информации
о состоянии автомобильных дорог

                            Форма заявления

                 о предоставлении муниципальной услуги

                                    В Администрацию

                                    Наро-Фоминского муниципального района

                                    Московской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                              Заявление

            по предоставлению пользователям автомобильных дорог

        местного значения информации о состоянии автомобильных дорог

     Прошу Вас предоставить следующую информацию ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (излагается суть запроса)

Приложение.

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

-  посредством  личного обращения   в  Комитет  по  жилищно-коммунальному

хозяйству    и    дорожной   деятельности  Администрации  Наро-Фоминского

муниципального района;

- почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

- посредством личного обращения в многофункциональный центр;

-  посредством  направления   через    Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

- посредством      направления     через     Портал   государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

Подпись лица, подавшего заявление:

____________ 20____ г.                     ______________________________

Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются  фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона, адрес эл. почты.

     Для    представителя  физического  лица  указываются  фамилия,  имя,

отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,  которая прилагается к

заявлению, адрес эл. почты.

     Для        юридических        лиц       указываются    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению, адрес эл. почты.