Приложение N 1. Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Положению о порядке установки и
эксплуатации рекламных конструкций на
территории Истринского муниципального
района Московской области

/-             --\

|Герб Истринского| Администрация Истринского муниципального района

| муниципального |

|     района     |                Разрешение N ______

\-              -/ на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Тип, вид

Размер, площадь

Количество сторон

Количество элементов

Технические характеристики

по адресу:

фотоматериалы места установки Рекламной конструкции

карта (схема) размещения Рекламной конструкции

Рекламораспространитель:

Наименование Заявителя

Юридический адрес Заявителя

Собственник земельного участка, здания, иного недвижимого имущества

Контактные телефоны

ИНН                       КПП                        ОГРН

Наименование Банка, город Банка

Р/с                       Кор/с                      БИК

Должность лица,

уполномоченного действовать от имени Заявителя       Фамилия Имя Отчество

СОГЛАСОВАНО:
________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.	________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.	________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.
________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.	________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.	________________ ______________________ "__" ________ 20__ г.

Уполномоченный представитель администрации      ___________ / _________ /

                                                       (подпись)

Разрешение выдано "__" ________ 20__ г.

Разрешение действует до "__" ________ 20__ г.

Дополнительные отметки