Приложение N 3. Заявление о выдаче Разрешения

Приложение N 3
к Положению о порядке установки и
эксплуатации рекламных конструкций на
территории Истринского муниципального
района Московской области

В Администрацию Истринского муниципального района Московской области

Заявитель

          (четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                                Заявление

     Прошу  выдать  Разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции  на  территории  Истринского муниципального района Московской

области

Тип/вид

конструкции: ____________________________________________________________

Адрес установки объекта наружной рекламы и информации:

_________________________________________________________________________

Текст: __________________________________________________________________

Технические характеристики:

Высота объекта наружной рекламы и информации в метрах			Без подсвета
Длина объекта наружной рекламы и информации в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет
Площадь информационного поля (кв. м.)			Технологически сложная

Банк: ___________________________________________________________________

N р/с __________________ N к/с __________________ БИК ___________________

ИНН заявителя ________________ КПП ________________ ОГРН ________________

Юридический адрес Заявителя: ____________________________________________

Почтовый адрес Заявителя: _______________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Руководитель

_________________________________________________________________________

     должность               фамилия, имя, отчество полностью.

Контактный телефон: ____________ факс: ___________ эл. адрес: ___________

Представитель организации ____________________ тел. _____________________

Собственник    недвижимого    имущества,    к   которому   присоединяется

ОНРИ ____________________________________________________________________

     Оплату  за  выдачу  Разрешения  (госпошлина) и оплату по Договору на

установку  и  эксплуатации  рекламной  конструкции  на земельном участке,

здании,    сооружении,    ином    недвижимом   имуществе,  находящемся  в

собственности  Истринского  муниципального района Московской области, или

на   земельном  участке,  государственная  собственность  на  которую  не

разграничена, гарантируем.

     С    "Положением   о  порядке  установки  и  эксплуатации  рекламных

конструкций  на  территории  Истринского муниципального района Московской

области",  "Положением  о порядке установки и эксплуатации информационных

конструкций  на  территории  Истринского муниципального района Московской

области", ознакомлен.

Руководитель _________________      _____________________________________

                 (подпись)            (фамилия, имя, отчество) заявителя

                                          М.П.