Приложение 1. Информированное добровольное согласие на проведение кожных проб (проба манту 2 те-ппдл, диаскинтест) для диагностики туберкулеза или отказ от них

Приложение 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 октября 2016 г. N 2026

                  Информированное добровольное согласие

   на  проведение  кожных проб (проба  манту  2  те-ппдл,  диаскинтест)

              для диагностики туберкулеза или отказ от них

     Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество - полностью)

______ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________, являясь

законным представителем (мать,  отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель)

_________________________________________________________________________

(фамилия,   имя,   отчество   несовершеннолетнего   или   недееспособного

гражданина    -  полностью,  год  рождения)  настоящим  подтверждаю,  что

проинформирован    (а)    о   том,  что  в  соответствии  с  действующими

нормативными  правовыми  актами,  регламентирующими проведение санитарно-

эпидемиологических    (профилактических)   мероприятий,  направленных  на

предупреждение распространения туберкулеза среди населения:

     -  ежегодная  постановка  пробы  Манту  с  2  ТЕ  ППД-Л,  начиная  с

12-месячного  возраста,  является  обязательным  и  основным  методом для

раннего  выявления  туберкулеза  у  детей.  Для  пробы  Манту  2 ТЕ ППД-Л

применяют   раствор  очищенного  туберкулина  в  стандартном  разведении,

который при внутрикожном введении вызывает местную иммунную реакцию;

     -    для   повышения  качества  диагностики  туберкулеза  проводится

постановка   кожной   пробы  с  аллергеном  туберкулезным  рекомбинантным

(Диаскинтест). Диаскинтест  представляет  собой   рекомбинантный   белок,

который   при  внутрикожном  введении  вызывает  у  лиц  с  туберкулезной

инфекцией специфическую кожную реакцию.

     Мне  понятен  смысл  и  цели  проведения кожных проб для диагностики

туберкулеза.

     Мне  ясно  и  я  принимаю  тот факт, что после проведения проб могут

наблюдаться  местные  реакции  (покраснение,  уплотнение кожи) и, иногда,

кратковременные  общие  реакции  (недомогание,  головная  боль, повышение

температуры).

     Я  поставил(а)  в    известность  медицинского  работника  о наличии

реакций на предшествующие пробы у лица, мной представляемого.

     Я предупрежден(а) о том, что:

     -  отказ  диагностических  проб,  может  повлечь  за собой серьезную

опасность  для здоровья ребенка и нарушает его право на жизнь и здоровье,

провозглашенные  Конституцией  Российской  Федерации, Конвенцией о правах

ребенка