Приложение 2. Заявление о форме получения образования

Приложение 2
к Порядку, утвержденному
постановлением администрации
Луховицкого муниципального
района Московской области
от 13 сентября 2016 г. N 1728

                                                Начальнику Управления

                                                системой образования

                                                администрации Луховицкого

                                                муниципального района

                                                Московской области

                                                _________________________,

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                                проживающего по

                                                адресу: _________________

                                                контактный

                                                телефон _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

Родитель (законный представитель) несовершеннолетнего ___________________

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения ребенка)

В   соответствии  с  п. 2 ч. 1 ст. 17, ч. 5 ст. 63   Федерального  закона

от  29.12.2012  N 273-ФЗ  "Об   образовании   в   Российской   Федерации"

информирую  о  выборе формы получения образования моего ребенка, с учетом

его    мнения,    в    форме    семейного    образования    по   основной

общеобразовательной программе

     дошкольного  общего,  начального  общего,  основное  общее, среднего

общего образования

                          (нужное подчеркнуть)

Образовательная    организация    для    прохождения   промежуточной    и

итоговой аттестации (указать)

_________________________________________________________________________

"____"___________20___г.              ______________ ____________________

                                        (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)

Согласен  (на)  на обработку моих персональных данных и персональных

данных  ребенка  в  порядке,  установленном  законодательством Российской

Федерации.

"____"___________20___г.              ______________ ____________________

                                        (подпись)     (Ф.И.О. заявителя)