Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по признанию жилого помещения пригодным
(непригодным) для проживания,
многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции

                                 Администрация Наро-Фоминского

                                 муниципального района Московской области

                                 от _____________________________________

                                          (указать статус заявителя

                                    - собственник помещения, наниматель)

                                 ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                   наименование, адрес места нахождения

                                            юридического лица)

                                 ________________________________________

                                     (адрес проживания и регистрации)

                                 ________________________________________

                                           (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести оценку соответствия помещения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

требованиям,    установленным   постановлением   Правительства Российской

Федерации   от   28.01.2006  N  47 "Об  утверждении Положения о признании

помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и

многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции".

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласие всех лиц, имеющих долю в праве собственности на жилое помещение:

N п/п	Ф.И.О.	Реквизиты правоустанавливающего документа, объем площади помещения, принадлежащего на праве собственности	Согласен/не согласен	Подпись

Подпись лица, подавшего заявление:

______________ 20__ г.            __________________ ____________________

                                 (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                           заявителя)

М.П. (для юридического лица)

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

посредством  личного обращения   в   Комитет   по   жилищно-коммунальному

хозяйству и    дорожной    деятельности   администрации   Наро-Фоминского

муниципального района;

почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

посредством личного обращения в многофункциональный центр;

посредством   направления   через   Единый   портал   государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

посредством  направления через  Портал  государственных  и  муниципальных

услуг (только в форме электронного документа).

                       (оборотная сторона заявления)

Отметка о согласии третьих лиц на обработку персональных данных.

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание:

Указывается  фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего

личность  (серия,  номер, кем и  когда  выдан), место жительства граждан,

указанных  в  выписке  из домовой  книге и копии финансово-лицевого счета

переводимого жилого помещения.

Согласен  с  обработкой моих персональных данных для целей предоставления

муниципальной    услуги    заявителю  в    соответствии   с   действующим

законодательством в течение срока предоставления муниципальной услуги.

Даю  согласие  на  действия  (операции)  с персональными данными, включая

сбор,  систематизацию,   накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование,  распространение  (в  том  числе и  передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

(подпись, расшифровка, дата)

Отметка  о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного

или    более документов,   не   находящихся   в   распоряжении   органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные   услуги, либо

подведомственных   органам  государственной  власти или органам  местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

О представлении   неполного   комплекта   документов,   требующихся   для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют   в распоряжении органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)