Приложение N 2. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

Приложение N 2
к Положению

                                                                Утверждаю

                                                  Глава городского округа

                                     Серебряные Пруды Московской области/

                                                             Руководитель

                                                муниципального учреждения

                                     ____________________________________

                                         (подпись, инициалы, фамилия)

                                                "___" __________ 20 __ г.

                                Акт

      обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате     

_________________________________________________________________________

  (наименование чрезвычайной ситуации (пожар, наводнение, землетрясение

                       эпидемия и т.д.), дата)

_________________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

       (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам

________________________________________________________________________

                  (длина, ширина, высота, м, м2, м3)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба _______________________________________________

________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

____________________ ___________________________ ____________ ___________

     (Должность)              (Ф.И.О.)             (Подпись)    (Дата)

Члены комиссии:

____________________ ___________________________ ____________ ___________

     (Должность)              (Ф.И.О.)             (Подпись)     (Дата)

____________________ ___________________________ ____________ ___________

     (Должность)              (Ф.И.О.)             (Подпись)     (Дата)

____________________ ___________________________ ____________ ___________

     (Должность)              (Ф.И.О.)             (Подпись)     (Дата)