Приложение 3. Требования к рассмотрению поступившего Заявления

Приложение 3

Требования к рассмотрению поступившего Заявления

1. Критерии приема Заявления на рассмотрение

1) К рассмотрению принимаются Заявления только от граждан, застрахованных в системе ОМС.

2) Отсутствие информации о контактах Заявителя является причиной отказа от рассмотрения Заявления. В этом случае информирование Заявителя не осуществляется.

3) Если в комплекте предоставленных документов отсутствует Заявление, то такое обращение не рассматривается.

4) Отсутствие в приложенном к Заявлению комплекте документов или плохое качество скан-образов документов является причиной для приостановки приема Заявления к рассмотрению.

5) Заявление не принимается к рассмотрению, если оно подано не лицом, непосредственно планирующим получать медицинскую помощь в Учреждении (данное положение действует только в отношении дееспособных граждан в возрасте старше 18 лет без приложения документов, подтверждающий полномочия законного представителя Заявителя), или лицом, не достигшим совершеннолетнего возраста.

2. Состав полей Заявления о выборе медицинской организации:

Заявление на выбор медицинской организации должно содержать:

о наименование и фактический адрес Учреждения, в которое подается Заявление;

о фамилию и инициалы руководителя Учреждения, в которое подается Заявление;

о информацию о Заявителе:

- фамилия, имя и отчество (при наличии);

- пол;

- дата рождения;

- место рождения;

- гражданство;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника);

- место регистрации (не обязательно для заполнения для лиц, проживающих без регистрации);

- дату регистрации (не обязательно для заполнения для лиц, проживающих без регистрации);

- электронная почта и телефон;

о информация о законном представителе Заявителя (если Заявление подается от лица несовершеннолетнего):

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- отношение к Заявителю;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- электронная почта и телефон;

о номер полиса обязательного медицинского страхования; о наименование страховой медицинской организации, выбранной Заявителем; о сведения о ГУЗ МО.

Документы, прикладываемые к Заявлению

К Заявлению должны быть приложены скан-образы следующих документов: о документ, удостоверяющий личность:

о документ, удостоверяющий личность законного представителя (для законного представителя несовершеннолетнего и/или недееспособного лица);

о документ, подтверждающий полномочия законного представителя (для законного представителя несовершеннолетнего и/или недееспособного лица);

о документ, подтверждающий факт изменения места жительства (в случае изменения места жительства); о полис ОМС / временное свидетельство, подтверждающее изготовление полиса ОМС, или универсальная электронная карта; о свидетельство о рождении (для лиц, не достигших возраста 14 лет); о страховое свидетельство государственного пенсионного страхования (при наличии).

Требования к предоставляемым документам указаны в приложении 4 к Регламенту.