Приложение N 2. Согласование проведения благоустройства, в том числе изменения внешнего вида фасадов, при установке средств размещения информации

Приложение N 2
к Порядку

 [герб]        Администрация Истринского муниципального района

                            Согласование N _______

                 проведения благоустройства, в том числе изменения

       внешнего вида фасадов, при установке средств размещения информации

     Общие сведения об объекте (здании, строении, сооружении, территории):

_________________________________________________________________________

     Сведения о средстве размещения информации:

Тип, вид

Размер, площадь

Количество сторон

Количество элементов

Технические характеристики

По адресу:

фотоматериалы места установки средств размещения информации

карта (схема) размещения средств размещения информации

Данные о Заявителе:

Наименование Заявителя

Юридический адрес Заявителя

Собственник земельного участка, здания, иного недвижимого имущества

Контактные телефоны

ИНН ________________ КПП ________________________ ОГРН___________________

Наименование Банка, город Банка

Р/с ____________________ Кор/с __________________ БИК ___________________

Должность лица,

уполномоченного действовать от имени Заявителя       Фамилия Имя Отчество

СОГЛАСОВАНО:
_________________ ___________________________ " _________" ________20 г.	______________________ ___________________________ " _______ " __________ 20 г.	___________________ _________________________ " _______ " __________ 20 г.
_________________ ___________________________ " _________" ________20 г.	_________________ ___________________________ " _________" ________20 г.	_________________ ___________________________ " _________" ________20 г.

Уполномоченный представитель администрации __________________ / ________/

                 (подпись)

Согласование выдано " ____ " ______ 20 г.

Согласование действует до " _____ " _____ 20 г.

Дополнительные отметки