Приложение N 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение N 1
к Порядку проведения
конкурсного отбора

Заявка N_________                                         В администрацию

от "____" ______________ 201__ года               городского округа Озёры

Подпись и ФИО сотрудника, принявшего                   Московской области

заявку

_______________ (_________________)

М.П.

                                 Заявление

                        на предоставление субсидии

Мероприятие _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указывается в соответствии с извещением)

1. Сведения о заявителе
Полное наименование организации (в том числе организационно-правовая форма / Индивидуальный предприниматель Фамилия Имя Отчество
Сокращенное наименование организации
Дата регистрации
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
КПП
Адрес места нахождения (места регистрации)/места жительства (для ИП)
Почтовый адрес для направления корреспонденции
Адрес места ведения бизнеса
Система налогообложения
Заявитель является плательщиком НДС	Да/Нет
Объем налоговых отчислений за предшествующий год, тыс. руб.
Реквизиты
Наименование банка
Расчетный счет
Кор / счет
БИК ИНН банка
КПП банка
ФИО Руководителя
Контактный телефон
ФИО Главного бухгалтера
Контактный телефон
ФИО контактного лица
Контактный телефон
E-mail (указывается для получения уведомлений от Администрации)
Статус субъекта малого и среднего предпринимательства
Категория субъекта малого и среднего предпринимательства (ненужное зачеркнуть)	1) Юридические лица - микропредприятие - малое предприятие - среднее предприятие 2) Индивидуальный предприниматель
Средняя численность работников за предшествующий календарный год *
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
* в случае если указанные значения выше предельных значений для отнесения к категории субъектов малого и среднего предпринимательства, то заявитель предоставляет соответствующие данные за два предшествующих года
Сведения о составе учредителей (участников) юридического лица
Наименование юридического лица / ФИО - учредителя (участника) и его доля в уставном капитале **
** В случае, если доля в уставном капитале, принадлежащая юридическим лицам, превышает сорок девять процентов, подтверждается их принадлежность к субъектам малого и среднего предпринимательства, за исключением случаев, установленных статьей 4 Федерального закона N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации", когда данное ограничение не применяется.

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

     сообщает  о  намерении  участвовать  в конкурсном отборе проектов на

условиях,  установленных федеральным законодательством, законодательством

Московской области и нормативно-правовыми актами городского округа Озёры.

     1.__________________________________________________________________

                             (наименование заявителя)

осуществляет следующие виды деятельности.

N пп	Вид деятельности (указывается код ОКВЭД и расшифровка)	Выручка, руб.*		Доля в общей выручке, (%)		С какого момента осуществляется данный вид деятельности
		предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)	предшествующий календарный год	текущий календарный год (по состоянию на первое число месяца, в котором объявлен конкурсный отбор)
1.
2.
3.

     * выручка указывается без НДС, акцизов и иных обязательных платежей.

Основным видом деятельности заявителя является: _________________________

(код ОКВЭД ____________________________________________________________).

Коды ОКПД и расшифровка: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер собственных средств, направленных на приобретение оборудования, тыс. руб.

     2. _________________________________________________________________

                            (наименование заявителя)

     просит  предоставить  субсидию в размере ____________________ рублей

по следующим видам затрат.

N п/п	Наименование затрат	Сумма, руб.	Планируемый размер субсидии (руб.)
1
2
	Итого

     3. __________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

     обязуется  выполнить  следующие  показатели  деятельности  по итогам

реализации  предпринимательского  проекта,  по  которому  предоставляется

субсидия на компенсацию произведенных расходов.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Обязательства на конец текущего года	Обязательства на конец следующего года
1. Создание новых рабочих мест
Среднесписочная численность работающих, человек
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
2. Увеличение средней заработной платы работников
Средняя заработная плата, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, руб.
Увеличение средней заработной платы работников, процент
3. Увеличение выручки от реализации товаров, работ, услуг
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Увеличение выручки от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, процент
4. Увеличение производительности труда
Выработка на одного работающего, тыс. руб.
Увеличение производительности труда на 1 работающего на предприятии, процент

     4. _________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

подтверждает следующее:

     4.1.    Зарегистрирован    в    установленном   порядке  в  качестве

юридического  лица  или  индивидуального  предпринимателя  и осуществляет

деятельность на территории городского округа Озёры Московской области.

     4.2.  Отсутствует  просроченная  задолженность  по  налогам  и  иным

обязательным    платежам    в  бюджет  любого  уровня  бюджетной  системы

Российской Федерации.

     4.3.    Процедуры    реорганизации,    ликвидаци