Приложение N 3. Анкета получателя поддержки

Приложение N 3
к договору N ______
от "____" _________201__г.
о предоставлении субсидии
за счет средств бюджета
городского округа Озёры
Московской области

                      Анкета получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства -

получателе поддержки

___________________________________________________ _____________________

(полное наименование, ФИО - для индивидуальных          дата оказания

                   предпринимателей)                     поддержки)

___________________________________________________ _____________________

              (ИНН получателя поддержки)               (отчетный год)

___________________________________________________ _____________________

 (система налогообложения получателя поддержки)       (сумма оказанной

                                                    поддержки, тыс. руб.)

___________________________________________________ _____________________

  (муниципальное образование, в котором оказана         (основной вид

                   поддержка)                      деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки:

N	Мероприятия, реализуемые в рамках муниципальной программы поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства городского округа Озёры		Объём оказанной поддержки, тыс. руб.
1	Частичная компенсация субъектам МСП затрат, связанных с приобретением оборудования в целях создания и (или) развития либо модернизации производства товаров (работ, услуг)
2	Частичная компенсация субъектам МСП затрат на уплату первого взноса (аванса) при заключении договора лизинга оборудования
Участие в государственных программах (муниципальных, кроме указанных выше) поддержки малого и среднего предпринимательства
N	Федеральный орган исполнительной власти, орган местного самоуправления, реализующий программу поддержки	Мероприятия, реализуемые в рамках программ поддержки	Объём оказанной поддержки, тыс. руб.
1	например, Министерство инвестиций и инноваций Московской области	Указываются только те мероприятия, по которым предоставлена поддержка
...

III. Основные   финансово-экономические  показатели субъекта   малого   и

среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

IV. Дополнительные финансово-экономические показатели  субъекта малого  и

среднего предпринимателя получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Ед. измер.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января _____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.

Руководитель юридического лица / индивидуальный предприниматель

________________ (ФИО) ____________(подпись)

Главный бухгалтер

________________ (ФИО) ____________(подпись)

М.П.