Приложение N 1. Заявление по предоставлению информации пользователям автомобильных дорог общего пользования местного значения о состоянии автомобильных дорог общего пользования местного значения

Приложение N 1
к Регламенту

                                        Руководителю администрации

                                        городского поселения Ступино

                                        Ю.Д. Бородину

                                        (указывается уполномоченный орган

                                            на предоставление услуги

                                               Московской области)

                                        Для физических лиц

                                        _________________________________

                                                   (фамилия)

                                        _________________________________

                                                     (имя)

                                        _________________________________

                                             (отчество (при наличии)

                                        Для юридических лиц

                                        _________________________________

                                        (организационно-правовая форма,

                                            полное (или сокращенное)

                                         наименование юридического лица)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      по предоставлению информации пользователям автомобильных дорог

      общего пользования местного значения о состоянии автомобильных

                дорог общего пользования местного значения

     Прошу Вас предоставить следующую информацию ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (излагается суть запроса)

     Подпись лица, подавшего заявление:

     _____________ 20___ г. ___________________

     Документы представлены на приеме _____________ 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ___________________

     Выдана копия описи в получении документов _________ 20___ г. N _____

     Копию описи получил _____________ 20___ г.

     (подпись заявителя) ______________________

     Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

    /-\

    | | посредством   личного   обращения   в  администрацию   городского

    \-/ поселения Ступино:

    /-\

    | | в форме электронного документа;

    \-/

    /-\

    | | в форме документа на бумажном носителе;

    \-/

    /-\

    | | почтовым отправлением на  адрес,  указанный  в  заявлении (только

    \-/ на бумажном носителе);

    /-\

    | | отправлением по электронной почте (в форме электронного документа

    \-/ и  только  в  случаях,  прямо   предусмотренных   в   действующих

        нормативных правовых актах);

    /-\

    | | посредством личного обращения в многофункциональный центр (только

    \-/ на бумажном носителе);

    /-\

    | | посредством  направления  через  Единый  портал   государственных

    \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

    /-\

    | | посредством    направления   через     Портал     государственных

    \-/ и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

     "Обратная сторона заявления"

     Отметка о комплекте документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более  из  документов,  не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

     О  представлении  неполного комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения  по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

     _______________________ ____________________________________________

      (подпись заявителя)              (Ф.И.О. заявителя полностью)