Приложение N 3. Заявление о выдаче (продлении) ордера на право проведения земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                Руководителю администрации

                                городского поселения Ступино

                                от кого: ________________________________

                                         (наименование юридического лица/

                                             Ф.И.О. физического лица,

                                _________________________________________

                                    планирующего осуществлять земляные

                                           (аварийные) работы;

                                _________________________________________

                                   ИНН; юридический и почтовый адреса;

                                _________________________________________

                                      Ф.И.О. руководителя; телефон;

                                _________________________________________

                                    Ф.И.О. представителя, действующего

                                             по доверенности)

                                _________________________________________

                                         (реквизиты доверенности)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче (продлении) ордера на право проведения

                             земляных работ

     Прошу  выдать (продлить) ордер на право проведения земляных работ на

объекте

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

по адресу: _____________________________________________________________.

                        (город, район, улица, номер участка)

Дополнительно информируем:

Финансирование работ будет осуществляться

________________________________________________________________________.

                   (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться   подрядным   (хозяйственным)   способом в

соответствии с договором от "__" __________ 20__ г. N ____

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

    юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

________________________________________________________________________.

         банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Производителем работ приказом ____ от "__" __________ г. N ____

назначен _______________________________________________________________,

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве лет ______.

     Комплексное восстановление  нарушенного  благоустройства  территории

и дорожных покрытий после проведения земляных работ гарантирую.

    ______________________   _____________________   ______________________

          (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" __________ 20__ г.

М.П.

Приложение:

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в ______________________________________;

\-/                               (наименование структурного подразделения

                                   администрации, предоставляющего услугу)

/-\

| | в форме электронного документа;

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе;

\-/

/-\

| | почтовым  отправлением на адрес,  указанный  в  заявлении  (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | отправлением  по  электронной почте (в форме электронного документа и

\-/ только в  случаях, прямо предусмотренных  в  действующих  нормативных

    правовых актах);

/-\

| | посредством  личного обращения в многофункциональный центр (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством   направления через   Единый   портал  государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством  направления через Портал государственных и муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа).