Приложение N 3. Форма заявления о выдаче сведений о технических условиях

Приложение N 3

к административному регламенту

Форма заявления
о выдаче сведений о технических условиях

	Лист N	Всего листов
Администрация
Заявление
Прошу выдать сведения о технических условиях подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технологического обеспечения. Сообщаю следующие данные:
Фамилия имя отчество владельца
Наименование организации (для юридических лиц)
Адрес регистрации и фактическое место проживание
Наименование объекта
Месторасположение объекта (населенный пункт, улица, другие географические параметры)
Стадия строительства объекта на момент оформления запроса	Планируется построить, строится, реконструируется, построен (ненужное зачеркнуть)
Информация о границах земельного участка, на котором построен (будет построен) объект капитального строительства (кадастровый план, или кадастровый номер земельного участка)
Информация о разрешенном использовании земельного участка
Необходимая максимальная величина нагрузки подключаемого (увеличение нагрузки при реконструкции подключенного) объекта	Теплоснабжения
	Горячего водоснабжения
	Холодного водоснабжения
	Водоотведения
	Электроснабжение, кВт
	Газоснабжение, м. куб. в час
Подпись Заявителя	(Ф.И.О.)
Контактный телефон
"__" ____________ 20__ г.
В случае не предоставления необходимой информации по видам ресурсов, заявитель получает информацию о ближайшей точке подключения и свободной мощности в данной точке на текущий момент.