Приложение N 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
специализированного жилищного фонда
Ленинского муниципального района
Московской области"

                               Образец

           заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                   Главе Ленинского муниципального района

                                   ______________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи _______________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

     1) служебное жилое помещение;

     2) жилое помещение в общежитии;

     3) жилое помещение маневренного фонда.

     Состав моей семьи _________ человек:

1. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

7. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

8. ______________________________________________________________________

           (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в *наименование ОМСУ*

\-/

/-\

| | в форме электронного документа;

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе;

\-/

/-\

| | почтовым   отправлением  на адрес, указанный в заявлении  (только  на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | отправлением  по  электронной почте (в форме  электронного  документа

\-/ и только  в   случаях,   прямо    предусмотренных   в     действующих

нормативных правовых актах);

/-\

| | посредством  личного  обращения  в  многофункциональный центр (только

\-/ на бумажном носителе);

/-\

| | посредством   направления   через  Единый  портал  государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством    направления    через   Портал    государственных     и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

На  обработку  моих  персональных  данных,   содержащихся   в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Подпись заявителя ____________________ Дата _____________________________

_________________________________________________________________________

                        (Обратная сторона заявления)

Отметка  о  комплекте  документов  (проставляется  в   случае  отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих   государственные    или    муниципальные   услуги,  либо

подведомственных   органам  государственной  власти  или органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

О  представлении  неполного  комплекта  документов,    требующихся    для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения   по  ним  отсутствуют в распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден

___________________ _____________________________________________________

(подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя, полностью)