Приложение 11. Форма заявления о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение 11

к Административному регламенту

                              Форма заявления

                                 Заявление

     Я,_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия_______ N _____________ выдан ______________________________

дата выдачи ___________, прошу предоставить мне субсидию на оплату  жилья

и коммунальных услуг на основании представленных сведений о моих  (членов

моей семьи) доходах.

Адрес местожительства: ул. ___________________________ дом ______ кв. ___

Вид жилья (комната, квартира и т.д.) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Субсидию прошу перечислять на расчетный счет_____________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты расчетного счета: наименование кредитного учреждения,

      номер счета, иные сведения, необходимые для зачисления денежных

                              средств на счет)

1. Недвижимое жилое имущество	Вид владения/распоряжения:
	Адрес:
2. Доходы от сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества заявителя и всех членов семьи	Основания и размер за предшествующие 6 месяцев:
3. Источники доходов заявителя и членов семьи (заработная плата, доход от предпринимательской деятельности, пенсия, пособие по безработице, детское пособие, алименты, выплаты и компенсации из государственных и муниципальных бюджетов, внебюджетных фондов, иное)	Виды, основания за предшествующие 6 месяцев:
4. Наследуемые или подаренные денежные средства	Основания и размер:
5. Прохождение в настоящее время обучения заявителя и/или членов семьи в образовательных учреждениях	Основания, способ оплаты (из средств государственных бюджетов или за счет обучаемого), сроки начала и окончания обучения), размер оплаченного из средств заявителя или членов его семьи:

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной    и    точной.  Мне  известно,  что  представление  неполных  или

недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в  назначении

субсидии.

     На  обработку  моих  персональных данных, содержащихся в заявлении и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

     Подпись заявителя Дата