Приложение N 1. Заявление родителя (законного представителя) о частичной компенсации

Приложение N 1
к Порядку

                                        Главе городского округа

                                        Лосино-Петровский А.Г. Вихареву

                                        от ______________________________

                                               ФИО родителя (законного

                                              представителя) (полностью)

                                        проживающего по адресу:

                                        паспорт ________ серия ____ N ___

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                                     (кем, когда)

                                        контактный телефон: _____________

                              Заявление

     Прошу Вас  выплатить   частичную   компенсацию   стоимости  путевки,

приобретенной в _________________________________________________________

                       (название организации отдыха и оздоровления)

на ___________________________________ календарных дней для моего ребенка

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

дата рождения, зарегистрированного по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

     Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет, открытый  в

________________________________________________________________________,

                              (название банка и филиал)

N _________________________.

   (номер лицевого счета)

Место работы, должность _________________________________________________

С обработкой персональных данных согласна (ен).

"__" ______________ 201___ года              ____________________________

                                                        подпись