Приложение N 9. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 9

               Форма заявления о переустройстве и (или)

                  перепланировке жилого помещения 1

                                         В ______________________________

                                           (наименование органа местного

                                                  самоуправления

                                         ________________________________

                                             муниципального образования)

                               Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                       в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                   порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

                                    (указывается полный адрес:

                                субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _____________________________,

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________ 200__ г.

по "__" _________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по ____________

часов в дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" _________ 200__ г. N ___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на листах;

4)  заключение  органа  по   охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в  случаях,  если такое помещение или

дом,  в  котором  оно находится, является памятником архитектуры, истории

или культуры) на листах;

5)  документы, подтверждающие  согласие  временно  отсутствующих   членов

семьи  нанимателя  на переустройство и (или) перепланировку помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Результат услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

/-\

| | в форме электронного документа на РПГУ;

\-/

/-\

| | посредством личного обращения в МФЦ на бумажном носителе;

\-/

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ____________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ____________ 200__ г.

                                       N _______________

Расписку получил                     "__" ____________ 200__ г.

                                     ____________________________________

                                                (подпись заявителя)

____________________________________ ____________________________________

          (должность, Ф.И.О.                      (подпись)

    должностного лица, принявшего

               заявление)

     1  Форма  заявления  о  переустройстве и (или) перепланировке жилого

помещения  утверждена  постановлением  Правительства Российской Федерации

от  28.04.2005  N 266  "Об утверждении формы заявления о переустройстве и

(или)  перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего

принятие  решения  о  согласовании  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения".