Приложение N 1. Заявление на получение согласования

Приложение N 1

к Порядку установки средств

размещения информации на территории

Зарайского муниципального района

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

___________________________________   ___________________________________

___________________________________   ___________________________________

___________________________________      (наименование органа местного

___________________________________     самоуправления, уполномоченного

___________________________________    структурного подразделения органа

___________________________________         местного самоуправления)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Руководитель  (должность, Ф.И.О.)

_________________________________

_________________________________

Контактная информация

тел. ____________________________

эл. почта _______________________

                                Заявление

     Прошу выдать согласование проведения  благоустройства,  в  том числе

изменения   внешнего   вида   фасадов,  при установке средств  размещения

информации (далее - Согласование).

     Общие   сведения   об   объекте   (здании,   строении,   сооружении,

территории):

(в текстовой или табличной форме)

             Сведения о средстве размещения информации:

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	информационная конструкция специального назначения
Тип 2	настенная конструкция
	Вид 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки
	Вид 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке
	Вид 3	световой короб - "лайтбокс"
	Вид 4	буквы и знаки на подложке
Тип 3	съемная (стяговая) конструкция (штандарт, флаг)
Тип 4	крышная конструкция
Тип 5	консольная информационная конструкция (панель-кронштейн)
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркиза
Тип 8	информационная стела
Тип 9	навигационный модуль
Тип 10	штендер
Тип 11	выносное меню
Тип 12	стенд

Внешние габариты:

     Текст:

_________________________________________________________________________

     Дополнительная информация:

                                        /---\

 Объект культурного наследия            |   |

                                        |---|

 Информационная стела                   |   |

                                        \---/

     Иная: ______________________________________________________________

     Документы  и    (или)   информация,   необходимые   для   оформления

Согласования, прилагаются.

Подпись __________________          _____________________________

                                         (расшифровка подписи)

Дата _____________________

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника),

уполномоченного на прием запроса

Подпись __________________          _____________________________

                                        (расшифровка подписи)

Дата _______________

(Печатается с двух сторон!)