Приложение N 3. Согласие на присоединение средства размещения информации

Приложение N 3

к Порядку установки средств

размещения информации на территории

Зарайского муниципального района

                                Согласие

              на присоединение средства размещения информации

                         от "___" _____________ г.

_________________________________________________________________________

(наименование собственника(ов) объекта недвижимости - полное наименование

                  юридического лица /Ф.И.О. физического лица)

в лице _________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

действующего от имени собственника (иного законного владельца недвижимого

имущества) на основании _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (правоустанавливающие документы)

подтверждает согласие    присоединение  средства размещения информации  к

объекту недвижимости.

Вид средства размещения информации: _____________________________________

Наименование владельца средства размещения информации: __________________

_________________________________________________________________________

Часть   объекта   недвижимости,   к  которой  будет присоединено средство

размещения информации: __________________________________________________

Адрес   места   расположения   объекта   недвижимости,   к которому будет

присоединено средство размещения информации: ____________________________

_________________________________________________________________________

__________________

     (подпись)

__________________

      (Ф.И.О.)

М.П.

"_____" _____________ 20___ г.