Приложение N 6. Акт о демонтаже средства размещения информации на территории Талдомского муниципального района

Приложение N 6
к Порядку

                               АКТ N ____

        о демонтаже средства размещения информации на территории

                   Талдомского муниципального района

Московская область, Талдомский район,

______________                                  "___" __________ 20__ год

Фото средства размещения информации

Карта с отметкой местонахождения средства размещения информации

     В  результате  проведенной   визуальной  проверки  установлено,  что

средство размещения информации, расположенное по адресу:

__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____

демонтировано "___" ____________ 20___ г. в _______ часов ______ минут.

на основании Предписания N ____ от _______________г.

Собственник средства размещения информации ______________________________

_________________________________________________________________________

_____

     (ФИО физ. лица; наименование юридического лица, должность и ФИО

            руководителя; ФИО индивидуального предпринимателя),

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____

     Место хранения средства размещения информации, адрес: ______________

_________________________________________________________________________

_____

Организация, осуществившая демонтаж: ____________________________________

_________________________________________________________________________

_____

Проверку провели:

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)

_____________________/_________________/

      (подпись)             (ФИО)