Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 6 сентября 2016 г. N 1839 "Об организации Московского областного центра патологии шейки матки"
- Приложение 3. Направление в "Московский областной Центр патологии шейки матки"
Приложение 3. Направление в "Московский областной Центр патологии шейки матки"
Приложение 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 6 сентября 2016 г. N 1839
НАПРАВЛЕНИЕ
в "Московский областной Центр патологии шейки матки"
Название государственного учреждения здравоохранения Московской
области, направившего пациентку:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., возраст пациентки: ____________________________________________
Страховой полис (N, серия):
_________________________________________________________________________
Диагноз (основной):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о ранее проведенном лечении:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты обследования: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Руководитель ГУЗ МО _________________________________________ (подпись)
Лечащий врач: _______________________________________________ (подпись)
Дата: "___" ___________ 20___ г. М. П.