Приложение N 1. Заявление о проведении общественного обсуждения объекта государственной экологической экспертизы на территории городского округа Лосино-Петровский

Приложение N 1

к Положению

                                Главе городского округа

                                Лосино-Петровский

                                от _____________________________________

                                               (ФИО заказчика)

                               Заявление

            о проведении общественного обсуждения объекта

        государственной экологической экспертизы на территории

                 городского округа Лосино-Петровский

     Прошу Вас назначить общественное обсуждение _______________________,

_________________________________________________________________________

                  (наименование материалов обсуждения)

с целью изучения общественного мнения и выявления возможного  негативного

влияния деятельности на окружающую среду и здоровье  населения городского

округа Лосино-Петровский, а также для принятия мер по устранению влияния,

если таковое будет выявлено.

     Основные сведения о заказчике:

     Физическое лицо:

     1. Ф.И.О., год рождения.

     2. Домашний адрес, телефон, другие контактные данные.

     3. Место работы.

     4. Дата и личная подпись.

     5. Ксерокопия паспорта.

     Юридическое лицо:

     1. Название организации.

     2. Юридический адрес.

     3. Контактная информация.

     4. Основные направления деятельности.

     5. Ф.И.О. и контактные данные руководителя.

     6. Дата и личная подпись руководителя.

     7. Копии свидетельства о регистрации и  Устава  или  заменяющего его

документа.

     8. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для

юридического лица.

     9. Для представителя заказчика - помимо указанного, копия документа,

подтверждающего его полномочия.

     10. Приложение:    обосновывающая   документация  в  соответствии  с

п. 2.2.1 Положения.

_________________                 _______________________________________

    (подпись)                                      (ФИО)

_________________

     (дата)