Приложение 3. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3

        Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                          В______________________________

                                          от_____________________________

                                              (наименование ОМС) от

                                          (ФИО несовершеннолетнего лица)

                                          проживающего (ей) по адресу____

                                          _______________________________

                                          дата рождения__________________

                                          паспорт (серия, номер)_________

                                          _______________________________

                                          выдан (кем, когда)_____________

                                          _______________________________

                                   Заявление

     Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить

в брак с гр._____________________________________________________________

дата рождения_______________________, проживающим (ей)___________________

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

по причине_______________________________________________________________

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

Прошу разрешить мне вступитьв брак с гр._________________________________

до достижения им (ею) возраста восемнадцати лет.

дата рождения______________________, проживающий(ая)_____________________

_________________________________________________________________________

паспорт выдан (когда, кем)_______________________________________________

_________________________________________________________________________

по причине_______________________________________________________________

                                              ___________________________

                                                        (подпись)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак с_______________________________________.

     Согласие действует в течение 1 года  со  дня  подписания  настоящего

заявления.

     Мне разъяснено, что данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в

письменной форме.

"__" ______________ 20__ года  _______________ __________________________

                                   подпись        расшифровка подписи

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи

разрешения на вступление в брак с_______________________________________.

     Согласие  действует  в  течение  1 года со дня подписания настоящего

заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"__" ______________ 20__ года  _______________ __________________________

                                   подпись        расшифровка подписи