Приложение N 5

Приложение N 5
к положению о порядке выдачи
разрешения на проведение
земляных работ на территории
города Зарайска

                                                            Администрация

                                                          города Зарайска

                                              140600, Московская область,

                                         г. Зарайск, ул. Ленинская, д. 46

                         РАЗРЕШЕНИЕ N ______

            НА ЗЕМЛЯНЫЕ РАБОТЫ на территории г. Зарайска

Выдано представителю ____________________________________________________

                                  (наименование организации)

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

на право проведения земляных работ

_________________________________________________________________________

                 (назначение и местоположение объекта)

_________________________________________________________________________

Выполнение  работ:  с "__" _________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

Выполнение  всех  работ  по  восстановлению  дорожных  покрытий,  зеленых

насаждений  и благоустройству  территории: ГАРАНТИЙНОЕ  ПИСЬМО N _____ от

"__" ___________ 20__ г.

После окончания работ представить в отдел архитектуры и градостроительства

администрации Зарайского муниципального района исполнительную документацию

до "__" ___________ 20__ г.

Особые условия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________, обязуюсь

соблюдать указанные  условия  и выполнить  работы  в  срок, установленный

разрешением.

Обязуюсь   соблюдать  Правила организации  строительства  и  производства

земляных  работ на территории Московской области, за их невыполнение несу

ответственность в административном и судебном порядке.

Адрес организации ______________________________ N телефона _____________

Домашний адрес ответственного за производство работ _____________________

_________________________________________________________________________

___________ N телефона _______________________________

Подпись ответственного за производство работ ____________________________

"__" ___________ 20__ г.

Начальник отдела

городского хозяйства             _______________   ______________________

   (должность)                     (подпись)            (расшифровка)

"__" _________ 20__ г.

Продлено до "__" _______ 20__ г. _______________   ______________________

                                   (подпись)            (расшифровка)

Зарайские РЭС Восточных электрических сетей филиала ОАО "МОЭСК", 2-40-43,

2-47-42, ул. Московская, д. 100

_____________