Приложение N 2

Приложение N 2
к положению о порядке выдачи
разрешения на проведение
земляных работ на территории
города Зарайска

                                          В Администрацию города Зарайска

                                          _______________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Организация:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование организации)

Адрес ___________________________________________________________________

телефон: ________________________________________________________________

Прошу  выдать  разрешение на проведение земляных работ на территории города

Зарайска на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать назначение и точное месторасположение работ)

_________________________________________________________________________

со  вскрытием (без  вскрытия)  твердого  покрытия.  Вышеуказанные  работы

выполняются _____________________________________________________________

                 (заявителем самостоятельно либо по договору, который

_________________________________________________________________________

                        прилагается к заявлению)

Начало работ ___________________     Окончание работ ____________________

              (число, месяц, год)                     (число, месяц, год)

Ответственным за проведение земляных работ приказом

от "__" ________ 20__ г. N ___ назначен _________________________________

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

К заявлению прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

                     (должность, подпись, Ф.И.О. руководителя)

М.П.                                              "__" __________ 20__ г.