Приложение N 3. Заявление о предоставлении жилого помещения

Приложение N 3

к Административному регламенту

                                                 Заместителю руководителя

                                               Администрации города Дубна

                                                       Московской области

                                                      Ф.И.О. руководителя

                             Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

паспорт серия ____ N ___________ выдан __________________________________

дата выдачи _______________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):

1) служебное жилое помещение;

2) жилое помещение в общежитии;

3) жилое помещение маневренного фонда.

Состав моей семьи _________ человек:

1. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

5. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

6. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

7. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

8. ______________________________________________________________________

          (степень родства, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

        Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

/-\

| | посредством личного обращения в отдел по учету и распределению жилой

\-/ площади;

/-\

| | в форме электронного документа;

\-/

/-\

| | в форме документа на бумажном носителе;

\-/

/-\

| | почтовым  отправлением  на адрес,  указанный  в заявлении  (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\ отправлением по электронной почте  (в форме электронного  документа и

| | только  в случаях  прямо  предусмотренных  в действующих  нормативных

\-/ правовых актах);

/-\

| | посредством личного обращения в многофункциональный центр  (только на

\-/ бумажном носителе);

/-\

| | посредством  направления  через   Единый  портал   государственных  и

\-/ муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

/-\

| | посредством направления через Портал  государственных и муниципальных

\-/ услуг (только в форме электронного документа).

     На   обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  и

прилагаемых к нему документах, согласен (согласна).

Подпись заявителя _________________________ Дата ________________________

                        <<Обратная сторона заявления>>

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.

____________________ ____________________________________________________

 (подпись заявителя)             (Ф.И.О. заявителя, полностью)