Приложение N 3. Жалоба на неправомерные действия должностных лиц

Приложение N 3

к Административному регламенту

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                       (наименование органа местного

                                 самоуправления, фамилия, имя, отчество

                                   должностного лица и его должность либо

                                      должность соответствующего лица)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               адрес: ___________________________________

                                               (почтовый адрес)

                               паспортные данные: серия _________________

                               номер _______________________, кем и когда

                               выдан ____________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               конт. телефон: ___________________________

                               по доверенности от _______________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                 Жалоба

              на неправомерные действия должностных лиц

     Прошу принять жалобу на неправомерные действия _____________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

состоящую в следующем: __________________________________________________

                             (указать причины жалобы, дату и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

_________________________ ________________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                  (дата)                 (подпись)

Жалобу принял:

_________________________ ________________________ ______________________

         (Ф.И.О.)                  (дата)                  (подпись)