Приложение N 4

Приложение N 4
к решению Совета депутатов
Зарайского муниципального района
Московской области
от 24.11.2016 г. N 38/2

                                Акт

       о выявлении средства размещения информации без Согласования

       проведения благоустройства, в том числе изменения внешнего

       вида фасадов, при установке средств размещения информации,

      размещенного на территории Зарайского муниципального района

                         Московской области

"__" __________ 20__ г. проведена визуальная проверка средства размещения

информации по адресу: ___________________________________________________

(фотофиксация, схема размещения недвижимого имущества)

В результате проверки выявлены следующие средства  размещения  информации

без  Согласования  проведения  благоустройства,  в  том  числе  изменения

внешнего вида фасадов, при установке средств размещения информации: _____

___________________.

Владелец средства размещения информации: _______________________________.

Владелец   недвижимого  имущества,  к  которому   присоединено   средство

размещения информации: _________________________________________________.

Проверку провели:

______________________________________     _______________ Ф.И.О.

  (должность уполномоченного лица)           (подпись)

______________________________________     _______________ Ф.И.О.

  (должность уполномоченного лица)           (подпись)