Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
Зарайского муниципального района
Московской области
от 24.11.2016 г. N 38/2

В администрацию Зарайского муниципального района

Заявитель

(четко, печатными буквами наименование юр. лица или ИП)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  Согласование на установку  средства  размещения информации

на территории Зарайского муниципального района Московской области.

Тип средства размещения информации (нужное отметить):

Тип 1	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки без подложки (настенные и крышные конструкции)
Тип 2	объемные и отдельно стоящие буквы и знаки на плоской подложке (настенные конструкции)
Тип 3	световой короб - "лайтбокс" (настенные конструкции)
Тип 4	информационная доска, учрежденческая доска или табличка, информационный блок (специальные конструкции)
Тип 5	консольная информационная конструкция
Тип 6	витринная информационная конструкция
Тип 7	маркизы (сборно-разборная конструкция для затенения фасадных элементов, таких как витрины, оконные проемы, террасы, а также для защиты от дождя и ветра)
Тип 8	информационная стела
Тип 9	навигационный модуль
Тип 10	штендер
Тип 11	выносное меню
Тип 12	стенд

Текст: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес установки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Собственник информационной конструкции:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроком на _______________________________________________________________

Правообладатель  здания, строения,  сооружения,  к  которому  планируется

присоединение средства размещения информации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, фамилия, имя, отчество руководителя,

       контактный телефон - для юридических лиц; фамилия, имя,

         отчество, контактный телефон - для физических лиц)

Технические характеристики:

Длина средства размещения информации в метрах			Без подсвета
Высота средства размещения информации в метрах			Внешний подсвет
Количество сторон (шт.)			Внутренний подсвет

Юридический адрес заявителя: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес заявителя: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН _____________________________ ИНН/КПП ________________/_____________

Руководитель (ИП)

_____________________________    ________________________________________

         (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: _________________________ факс: _____________________

Электронный адрес:

Представитель организации, ИП (по доверенности)

_____________________________    ________________________________________

         (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (N доверенности)

Телефон ________________________

Заявитель _____________________ _________________________________________

               (подпись)                 (фамилия, имя, отчество)

(Печатается с двух сторон!)

ПРИЛОЖЕНИЕ  к  заявлению  о  выдаче  разрешения  на  установку   средства

размещения информации:

	документ, удостоверяющий личность заявителя, на ___ л.
	документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, на ___ л.
	данные о государственной регистрации юридического лица или о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (копии свидетельств о государственной регистрации, о постановке на учет в налоговом органе, решение (протокол) о назначении руководителя юридического лица, выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП)) на ___ л.
	документы, подтверждающие право собственности, право пользования недвижимым имуществом, к которому присоединяется средство размещения информации, на ___ л.
	согласие собственника недвижимого имущества на присоединение информационной конструкции к его объекту на ___ л., ___ экз.
	дизайн-проект средства размещения информации на ___ л., ___ экз.
	индивидуальный (специальный) дизайн-проект средства размещения информации на ___ л., ___ экз.
	фасадная схема информационного оформления здания, строения, сооружения на ___ л.
	проект информационной конструкции и электроустановки средства размещения информации с оформленной в установленном порядке проектной документацией на ___ л.
	При использовании собственного логотипа и торгового знака - свидетельство государственного органа исполнительной власти по интеллектуальной собственности о его регистрации на ___ л., при использовании чужих логотипов и торговых марок предоставляется лицензионный договор с владельцем на их использование на ___ л.
	Свидетельство о согласовании архитектурно-градостроительного облика объекта капитального строительства на территории Московской области в случае установки средства размещения информации на объектах, возведенных или реконструированных в период с 2015 года, на ___ л.