Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Совета депутатов
Зарайского муниципального района
Московской области
от 24.11.2016 г. N 38/2

             Администрация Зарайского муниципального района

                          Московской области

                             СОГЛАСОВАНИЕ

             на установку средства размещения информации

               N ___________ от ____________________

ВЫДАНО:

Наименование организации (ИП)
Адрес юридический
Руководитель (должность)
Руководитель (ИП) (Ф.И.О.)
Контактные телефоны
ОГРН	ИНН	КПП
Наименование банка
Город банка
Р/с
К/с	БИК

НА УСТАНОВКУ:

Адрес размещения
Тип информации
Площадь информационного поля
Количество сторон
Количество элементов
Технологическая характеристика
Размер (Д x В), м
Текст
Собственник земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединена конструкция

Срок разрешения до "__" ___________ 20__ г.

_____________________                          __________________________

   должность                                             Ф.И.О.

                      Технические характеристики:

             /-----------------------------------------\

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             \-----------------------------------------/

             Размещение средства размещения информации

            (фотофиксация существующего состояния места)

                  Территориальная схема размещения

             /-----------------------------------------\

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             |                                         |

             \-----------------------------------------/

______________________________    _______________    ____________________

должность уполномоченного лица        подпись        расшифровка подписи

М.П.