Приложение N 1

Приложение N 1

к приказу

Минздрава Московской области

от 28 декабря 2016 г. N 2612

Приложение N 5

к приказу

Минздрава Московской области

от 25.03.2013 N 311А

с изменениями от 29.01.2016 N 165

(в редакции приказа Минздрава

Московской области

от 28 декабря 2016 г. N 2612)

                               Направление

           на плановую консультацию врача-репродуктолога в ГБУЗ МО

       Московский областной НИИ акушерства и гинекологии или ГБУЗ МО

                Московский областной перинатальный центр

                              (подчеркнуть)

Адрес учреждения: _______________________ Телефон: ______________________

Ф.И.О. _____________________________________________________________ Дата

рождения: ____________________

Место жительства: _______________________________________________________

Полис ОМС выдан: ________________________________________________________

Направляется   в   ГБУЗ   МО  Московский   областной  НИИ  акушерства   и

гинекологии   для:  консультации  по  вопросу  о  возможности  проведения

программы ЭКО.

Жалобы: _________________________________________________________________

Аллергологический анамнез: ______________________________________________

Гемотрансфузии: _________________________________________________________

Семейный анамнез: _______________________________________________________

Перенесенные болезни: ___________________________________________________

Менструальная функция: __________________________________________________

Гинекологические заболевания и перенесенные операции: ___________________

Репродуктивная функция: А- ____ , Р- ____ , В- ____ в/мат _____

                         Данные обследования

               (вписать результаты, анализы приложить)

дата	ИФА	РИГА	Реакция Вассермана
Сифилис

ВИЧ- _________+++++; Гепатит В _____________; Гепатит С ________________

Клинический анализ крови -

Общий анализ мочи -

Биохимический анализ крови -

Гормональное обследование:

ПЦР анализ на ЗППП:

Исследование сыворотки крови методом ИФА

Колъпоскопия: ______________ Мазок на онкоцитологию: ____________________

УЗИ органов малого таза: на 2-3-4 дни цикла:

УЗИ молочных желез /Маммография:

Консультация терапевта, ФЛГ, ЭКГ:

Консультация нарколога: _____________ Консультация психиатра: ___________

Партнер

	ИФА	РИГА	Реакция Вассермана
Сифилис

ВИЧ - _______________; Гепатит В ___________; Гепатит С ______________

Спермограмма:

Диагноз: _________________________

Леч. врач ______________________________________________________ Ф.И.О.

Зав. женской консультацией _____________________________________ Ф.И.О.

Дата "____" _________________ 2017 г.

Печать учреждения