Приложение N 4. Отчет о переводе под диспансерное наблюдение в муниципальное образование ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении

Приложение N 4

к распоряжению

Министерства здравоохранения

Московской области

от 7 декабря 2016 г. N 44

                             Отчет

  о переводе под диспансерное наблюдение в муниципальное образование

   ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении

                за ________________ месяц 201__г.

_________________________________________________________________________

       Наименование государственного учреждения здравоохранения

            Московской области (муниципальное образование)

Количество лиц, получающих APT по месту жительства ______________________

N п.п.	ID	Дата рождения	Антиретровирусные препараты	Дата постановки на диспансерный учет по месту жительства *	Дата снятия с диспансерного учета по месту жительства	Причина снятия с диспансерного учета
1	2	3	4	5	6	7

Фактическое исполнение объемов посещений на отчетную дату _______________

Руководитель государственного учреждения здравоохранения

Московской области

__________________________________________________ ______________________

                        ФИО                               подпись

МП     Исполнитель: _________________________ _______________ ___________

       Должность             ФИО                  подпись     ___________

                    _________________________

                     Дата составления отчета

Контактный телефон

* Дата перевода в муниципальное образование

Инструкция
по заполнению отчета об обеспечении антиретровирусными препаратами ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на амбулаторном лечении по месту жительства

1. Отчет предоставляется в ГКУЗ МО "Центр по профилактике и борьбе со СПИДом" до 2 числа месяца следующего за отчетным периодом на электронный адрес info@hivmo.ru или по тел./факсу: 8 495 681 22 69.

2. Сведения указываются с нарастающим итогом по состоянию на конец отчетного месяца с учетом всех переведенных пациентов за отчетный период.

3. В графе 7 "Причина снятия с диспансерного учета" указываются конкретные данные: перевод под диспансерное наблюдение в центр СПИДа, выбытие в другой субъект.

4. В графе 4 "Антиретровирусные препараты" указываются международные непатентованные наименования получаемых антиретровирусных препаратов, форма выпуска, дозировка.

5. В строке "Фактическое исполнение объемом посещений на отчетную дату" указываются все посещения пациентов, сделанные по поводу заболевания (В 20 - В 24), находящихся под диспансерным наблюдением и получающих антиретровирусную терапию нарастающим итогом.