Приложение N 2. Образец заявления о предоставлении услуги

Приложение N 2
к административному регламенту

                       __________________________________________________

                           (заместителю руководителя органа местного

                                       самоуправления)

                       от _______________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                       __________________________________________________

                       проживающего(ей) по адресу: ______________________

                       __________________________________________________

                          (паспорт (серия, номер, кем и когда выдан))

                       __________________________________________________

                                         (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу Вас принять  меня  на  учет  в  качестве  нуждающегося  в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

       (указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность

_________________________________________________________________________

        общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее

_________________________________________________________________________

    учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным

_________________________________________________________________________

      для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении,

_________________________________________________________________________

    занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин,

_________________________________________________________________________

       страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное

_________________________________________________________________________

               проживание с ним в одной квартире невозможно)

Состав моей семьи ____________________ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                   (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

К заявлению прилагаю документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"____" _________________ 20____ г. Подпись заявителя ___________________

                                                           (Ф.И.О.)

    Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:

    - посредством личного обращения в Администрацию города Дубны:

    - в форме электронного документа;

    - в форме документа на бумажном носителе;

    - почтовым отправлением  на  адрес,  указанный в заявлении (только на

бумажном носителе);

    - посредством  личного  обращения в многофункциональный центр (только

на бумажном носителе);

    - посредством  направления  через  Единый  портал  государственных  и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа);

    -  посредством    направления    через   Портал   государственных   и

муниципальных услуг (только в форме электронного документа).

    Отметка о комплекте  документов  (проставляется  в  случае отсутствия

одного или более  из  документов,  не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих   государственные   или    муниципальные   услуги,   либо

подведомственных  органам государственной  власти  или  органам  местного

самоуправления организаций, участвующих  в  предоставлении  муниципальной

услуги):

    О представлении   неполного  комплекта  документов,  требующихся  для

предоставления муниципальной услуги  и представляемых заявителем, так как

сведения  по ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов,  предоставляющих

государственные или муниципальные  услуги,  либо подведомственных органам

государственной власти или  органам  местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.