Приложение N 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 3
к административному регламенту

                                    АКТ

                    проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт __________________________________ "__" ________ 20__ г.

                    (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия гр. __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

_________________ проживающего в  доме N _____ корпус N _____ кв. N _____

ул. _____________________________________________ и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме: ___________________________________

                                               (государственного,

_________________________________________________________________________

    муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного кооператива)

состоит из _________ комнат жилой площадью __________________ кв. метров.

Комнаты ________ на _______ этаже в ________________этажном доме

Дом _____________________________________________________________________

           (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________ Квартира _______________________

         (сухие, сырые, светлые, темные)        (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения) ______________________________

                                              (водопровод, канализация,

_________________________________________________________________________

   горячая вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

3. ____________________________________ наниматель жилого помещения, член

жилищно-строительного кооператива, собственник дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении (постоянно или временно)	Место работы и должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя ______________________________

                                                   (семья инвалида

_________________________________________________________________________

          Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                   пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии       ___________________________________________

Начальник жилищно-

эксплуатационной организации  ___________________________________________

                                               (подпись)

Подпись заявителя             ___________________________________________