Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту

                                             В Администрацию города Дубны

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

паспорт _____________________, выданный "___" __________________ _____ г.

            (серия, номер)                        (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________, выданный "___" ________

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

(и) являясь законным представителем _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                                       (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ______________, выданный "___" _______

                                   (серия, номер)

_________ г. ___________________________________________________________,

                  (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

на основании ____________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности, иного документа

                           или нормативно-правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                       (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ____________________________________________________

________________________________________________________________________)

на обработку своих  персональных  данных  с  правом  совершения следующих

действий:   сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление,  изменение), использование,  распространение  (в  том  числе

передача третьим  лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение, в том

числе с использованием средств автоматизации,в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью признания

участницей подпрограммы "Улучшение жилищных условий семей, имеющих семь и

более детей":

    1) фамилия, имя, отчество;

    2) дата и место рождения;

    3) адрес регистрации и места жительства;

    4) данные документа, удостоверяющего личность;

    5) данные семейного положения;

    6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

    7) данные документа(ов),удостоверяющего(их) личность ребенка (детей);

    8) данные жилищного положения;

    9) данные о приобретаемом с помощью жилищной субсидии жилом помещении;

    10) данные имущественного положения;

    11) контактная информация.

    Данное мною согласие  на  обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

    Я уведомлен(а) о  том,  что  мой  отказ  в предоставлении согласия на

обработку   вышеобозначенных  персональных   данных   влечет   за   собой

невозможность предоставления мне жилищной субсидии на приобретение жилого

помещения  или строительство индивидуального жилого дома в соответствии с

условиями, определенными подпрограммой "Улучшение жилищных условий семей,

имеющих семь и  более детей" государственной программы Московской области

"Жилище".

___________________ ________________________________ ____________________

     (подпись)           (расшифровка подписи)           (дата подписи)