Приложение 10. Форма заявления на предоставление государственной услуги

Приложение 10
к Административному регламенту

          Форма заявления на предоставление государственной услуги

            1. Форма заявления на подготовку и утверждение ГПЗУ

                                         Главе городского округа Звенигород

                                                              Смирнову А.В.

Для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                     (полное наименование организации и

                                       организационно-правовой формы)

                                 в лице:

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                       (Ф.И.О. руководителя или иного

                                            уполномоченного лица)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 __________________________________________

                                               (вид документа)

                                 __________________________________________

                                               (серия, номер)

                                 __________________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                 Сведения   о  государственной  регистрации

                                 юридического     лица     (индивидуального

                                 предпринимателя):

                                 ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

                                 __________________________________________

                                 ИНН ______________________________________

                                 Место нахождения

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 тел. _____________________________________

                                 эл. почта ________________________________

Для физических лиц

                                 Ф.И.О. ___________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 __________________________________________

                                               (вид документа)

                                 __________________________________________

                                               (серия, номер)

                                 __________________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                 СНИЛС

                                 __________________________________________

                                 Адрес регистрации

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 тел. _________-___________________________

                                 эл. почта ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  подготовить  и утвердить градостроительный план земельного участка в

целях   осуществления   строительства/реконструкции   (нужное  подчеркнуть)

объекта капитального строительства ________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

     (указать функциональное назначение объекта, технико-экономические

                                показатели)

1. Место расположения земельного участка: _________________________________

__________________________________________________________________________.

2.  Кадастровый  номер земельного участка, площадь земельного участка (га):

__________________________________________________________________________.

3.  Информация  о  расположенных  в  границах  земельного  участка объектах

капитального строительства по каждому объекту (при наличии):

3.1. Кадастровый или условный номер здания, сооружения (при наличии зданий,

сооружений):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись заявителя __________________ ______________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата __________

В случае подачи через МФЦ:

Заявление принято:

_____________________________________________ _____________________________

 (наименование МФЦ, Ф.И.О. должностного лица,          (подпись)

    уполномоченного на прием заявления)

Приложение
к заявлению на предоставление
государственной услуги

                               Опись

        документов, прилагаемых к заявлению на подготовку

     и утверждение градостроительного плана земельного участка

                     в виде отдельного документа

N	Наименование документа	Количество экз./листов

___________________________________________________________________________

        (подпись заявителя)                      (расшифровка подписи)

Дата __________

Опись принята:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного     (расшифровка подписи)

           на прием заявления)

                2. Форма заявления на выдачу дубликата ГПЗУ

                                         Главе городского округа Звенигород

                                         Смирнову А.В. ____________________

                                         __________________________________

                                         __________________________________

Для юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                    (полное наименование организации и

                                       организационно-правовой формы)

                                 в лице:

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                      (Ф.И.О. руководителя или иного

                                 уполномоченного лица с указанием названия

                                  и реквизитов документа, удостоверяющего

                                          полномочия представителя)

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 __________________________________________

                                               (вид документа)

                                 __________________________________________

                                               (серия, номер)

                                 __________________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                 Сведения   о  государственной  регистрации

                                 юридического     лица     (индивидуального

                                 предпринимателя):

                                 ОГРН (ОГРНИП) ____________________________

                                 __________________________________________

                                 ИНН ______________________________________

                                 Место нахождения

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 тел. _____________________________________

                                 эл. почта ________________________________

Для физических лиц

                                 Ф.И.О. ___________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность:

                                 __________________________________________

                                               (вид документа)

                                 __________________________________________

                                               (серия, номер)

                                 __________________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                 СНИЛС

                                 __________________________________________

                                 Адрес регистрации

                                 __________________________________________

                                 __________________________________________

                                 Контактная информация:

                                 тел. _________-___________________________

                                 эл. почта ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  дубликат  градостроительного плана земельного участка в виде

отдельного документа N RU50 ________________ - __________________, описание

местоположения границ земельного участка __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и копию постановления о его утверждении от _______________ N ______________

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Подпись __________________ _________________________________

                                 (расшифровка подписи)

Дата __________

В случае подачи через МФЦ:

Заявление принято:

_____________________________________________ _____________________________

(Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на           (подпись)

               прием заявления)