Приложение N 4. Форма наградного листа

Приложение N 4
Утверждено
решением Совета депутатов
городского поселения Истра
от "20" декабря 2016 г. N 11/4

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                         ГОРОДСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ ИСТРА

                   ИСТРИНСКОГО РАЙОНА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 на звание

                     "Почетный гражданин города Истра"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                                (наименование организации, учреждения,

                              общественной организации, органа местного

                                           самоуправления)

3. Пол __________________ 4. Дата рождения ______________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                           (республика, край, округ, город, район)

6. Образование __________________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

                                  заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ____________________________, стаж работы в отрасли

(по специальности) ______________________________________________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

11.   Трудовая   деятельность   (включая учебу   в   учреждениях  высшего

профессионального  и   послевузовского   профессионального   образования,

военную службу) _________________________________________________________

Месяц, год	Должность с указанием организации, органа местного самоуправления	Место нахождения организации, органа

12.  Характеристика   с   указанием  конкретных заслуг представляемого  к

награждению (присвоению звания "Почетный гражданин").

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

собранием   (советом)   коллектива   организации,    органом     местного

самоуправления __________________________________________________________

                        (наименование учреждения, дата, N протокола)

Руководитель организации, предприятия

(совета) коллектива

_____________________________________

             (подпись)

_____________________________________

         (фамилия и инициалы)

М.П. "__" __________ 20__ г.