Приложение 11. Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные технические требования и условия, на строительство, реконструкцию, устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального значения городского округа Пущино Московской области объектов капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса

Приложение 11
к Административному регламенту

     Форма заявления на подготовку согласия, содержащего обязательные

    технические требования и условия, на строительство, реконструкцию,

   устройство присоединения (примыкания) в границах придорожных полос и

    полос отвода автомобильных дорог общего пользования муниципального

      значения городского округа Пущино Московской области объектов

 капитального строительства, предназначенных для осуществления дорожной

                 деятельности, объектов дорожного сервиса

                         Кому:

                         От кого ________________________________________

                                Полное наименование юридического лица/ФИО

                                    физического лица, паспортные данные

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         Адрес места нахождения и почтовый адрес, индекс

                         ________________________________________________

                         ________________________________________________

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                     Телефон

                         _____ 8 (______________) _______________________

                                   Моб. Телефон

                         ________________________________________________

                                         Электронная почта

                               Заявление

     Прошу    выдать    согласие,   содержащее  обязательные  технические

требования    и  условия,  на  строительство,  реконструкцию,  устройство

присоединения  (примыкания)  в  границах придорожных полос и полос отвода

автомобильных    дорог    общего    пользования  муниципального  значения

Московской  области  объектов капитального строительства, предназначенных

для осуществления дорожной деятельности, объектов дорожного сервиса _____

_________________________________________________________________________

            название объекта капитального строительства,

_________________________________________________________________________

объектов  предназначенных,  для  осуществления   дорожной   деятельности,

объектов дорожного сервиса

_________________________________________________________________________

Месторасположение  объекта,  с  указанием  района   Московской   области,

населенного пункта, названия автомобильной дороги и примерным км. + 000 м

_________________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка

_________________________________________________________________________

Количество  машин  в  сутки,  пользующихся  съездом  (Прогноз  увеличения

интенсивности  дорожного  движения  на  автомобильной  дороге  в  связи с

устройством съезда к объекту (расчет интенсивности)

_________________________________________________________________________

В случае необходимости получения результата Услуги  на бумажном носителе,

указать МФЦ

     Мне    разъяснено,    что  непредставление  части  вышеперечисленной

информации  или  недостоверные  данные  являются  основанием для отказа в

согласовании.

     Настоящим    подтверждаю    достоверность   документов  и  сведений,

_______________________/__________________________/______________________

      Фамилия И.О.              Должность                 Подпись

                                  М.П.

______________________________

Дата